En este artículo el autor presenta una brevedescripción del desorden post-traumático agudo y describe algunasestrategias de intervención temprana para el trabajo con adultos y niñostraumatizados después de un desastre mayor. Este trabajo fue escrito enrespuesta a las inundaciones que devastaron gran parte de Venezuela endiciembre de 1999, matando decenas de miles de personas y dejando cientosde miles de personas sin hogar y psicológicamente traumatizados. Aunquefue escrito para profesionales de la salud mental que trabajan con lossobrevivientes del desastre recientemente ocurrido en Venezuela, los principiosbásicos y las estrategias aquí descritas pueden aplicarse al trabajo consobrevivientes de una amplia gama de desastres mayores.
Una crisis psicológica ocurre cuando unevento traumático desborda excesivamente la capacidad de una persona demanejarse en su modo usual. No podemos predecir crisis psicológicas de maneraconfiable basándonos en los eventos que las preceden, ya que Un evento que precipitauna crisis en una persona no necesariamente lo hará en otra. No obstante,algunos eventos precipitan normalmente reacciones de crisis psicológicas. Éstoseventos incluyen ataques físicos, tortura, violaciones, accidentes, intensaspérdidas personales y las catástrofes naturales como terremotos, incendios ydiluvio. Tales eventos inducirán a menudo a un desorden psiquiátrico quenosotros llamamos desorden de estrés agudo (acute stress disorder) Estedesorden está caracterizado por sentimientos de intenso miedo, impotencia yhorror. Puede haber también ausencia total de emociones, de sensibilidademocional, sentimiento de desconexión, reducción del reconocimiento deambientes, sentido de irrealidad o amnesia. Las personas que sufren un desorden de estrés agudo pueden sentirseansiosas, excitables, agitadas, desesperadas, irritables o desesperanzadas. Estas personas puedenre-experimentar el evento repitiéndolo en sueños recurrentes, en escenasrepetitivas y recuerdos persistentes del trauma. También pueden evitar a otraspersonas, lugares y objetos que pudieran evocar recuerdos del eventotraumático. Pueden presentar dificultades para concentrarse y funcionar a sumanera habitual en el hogar y el trabajo. Es muy común que padezcan desentimientos de culpa por haber sobrevivido o por sentir que no hanproporcionado suficiente ayuda a otros. Algunas personas pueden ponerseagresivas o autodestructivos, descuidándose a si mismos, sintiéndose confusos o comportándose de modo extraño.
Cuando el paciente es tratado rápidamente,los síntomas de estrés agudo en general disminuyen o desaparecen completamenteen los siguientes 30 días. En algunos casos, particularmente cuando no haytratamiento, este desorden puede persistir. Si su duración es de uno a tres meses,lo llamamos desorden de estrés postraumático (post traumatic stress disorder).Cuando los síntomas duran más de tres meses, lo llamamos desorden de estréspostraumátiuco crónico (chronic post traumatic stress disorder).(DSM-IV, 1994).
En los casos en que este desorden no estratado, no es poco común que persistan los síntomas durante muchos años y quese transformen en serios problemas enla vida de una persona y de sus familiares, quienes también estarán afectados por tales síntomas.
Trabajando pacientes con desórdenes de estréspostraumático agudo
Los consejeros que trabajan con este problemapueden ayudar a manejar la vida de estos pacientes luego del evento traumático(informando a otros, haciendo llamadas, reprogramando la rutina diaria de la persona)y proporcionando un lugar seguro para hablar sobre el evento, sobre lossíntomas o cualquier otra cosa que habite la mente del paciente. En el inicio,a veces es terriblemente doloroso hablar sobre el evento traumático, sinembargo, las personas informan a menudo un sentido de alivio y una reducción delos síntomas después de haber podido hablar sobre ello. Ellos pueden ver lasituación más claramente después de sacar a la luz su experiencia, observar losaspectos del problema y considerarlos todos juntos con un consejero.
Mientras los adultos pueden hablar con un terapeuta, es probableque un niño que sufre una reacción de tensión aguda lo exprese en lenguajelúdico no-verbal, así como en metáforasverbalmente habladas acerca de las historias que nos cuentan sobre lo queimaginan. Así, con niños, podremos, más probablemente dirigir una sesión deterapia de juego ( lo que será discutido mas tarde en este trabajo). En muchas circunstancias, como se mencionóanteriormente, el cambio de conducta súbito de la persona traumatizada afecta atoda la familia. Cuando esto sucede, esútil para la familia en su totalidad solicitar la ayuda de un terapeutafamiliar.
Un evento traumático es aquel en el que una persona está agobiada por la intensidad de la situación,la cual sobrepasa su nivel de tolerancia, siendo sus mecanismos defensivosinsuficientes para lidiar con dicha situación. Para tratar con este desorden,tratamos de rememorar el evento, analizarlo en pequeñas partes, comprenderlo, dominarlo, digerirlo y hacerlo más inteligible. Hay, sin embargo, algunascircunstancias en que las personas son indiferentes o incapaces de hablar delevento traumático específico. En este caso, la persona es animada a hablar sobrecualquier cosa que esté presente en su mente y aún de esta manera, muchas veceslos síntomas disminuyen.
Consejerospara víctimas de desastres naturales
En desastres naturales como terremotos, incendios catastróficos ydiluvios es importante para los consejeros recordar que todos estamos afectadospor la crisis, incluso los mismos consejeros. Por ello, hay varios principiosútiles para tener presente:
1) LOS CONSEJEROS NECESITAN CUIDAR DE SÍ MISMOS – FÍSICA YEMOCIONALMENTE.
Es fácil para los consejeros sentirse agobiados y agotados emocionalmentepor este tipo de trabajo. Ellos son considerados víctimas secundarias deldesastre, por lo cual necesitan tomarse en cuenta a si mismos seriamente,alimentarse apropiadamente, y descansar cuando es necesario. Obviamente unterapeuta traumatizado y agobiado no puede ser útil a las personas que lonecesitan.
2) LOS CONSEJEROS NECESITAN PENSAR CLARAMENTE.
Es fácil perder la perspectiva y confundirse en una crisis. Los consejeros deben intentar calmarse, haceruna lista de prioridades para manejarseen cada caso, y deben discutir decisiones clínicas con sus colegas.
3) LOS CONSEJEROS NECESITAN ESTABLECERPRIORIDADES.
En situaciones de crisis, a menudo las personas pierden su habilidadpara evaluar lo que es importante y loque no lo es. Con cada caso será útil para el consejero tener una lista comoguía para facilitar su trabajo. Esta lista podría incluir información como:Nombre del paciente, edad, dirección (del lugar donde vivía antes de lacatástrofe y del posible lugar adonde irá), teléfono (donde sea posiblecontactarlo), miembros de la familia, enfermedad física o lesión, horario deúltima comida, etc. Es recomendable anexar a esta lista un espacio para anotarlas metas concretas a establecerse con el paciente.
La seguridad del paciente, sus problemas médicos, alimento, sueño y unlugar para dormir deben ser considerados antes de comenzar cualquiertratamiento psicológico. Las personas no pueden superar su miedo hasta que elpeligro real haya cesado. Muchas personas pueden presentar ansiedad o depresióndebido a sus problemas médicos. Otros pueden presentar agitación debido a lafalta de sueño. Si una persona no ha comido durante algún tiempo, puedepresentar depresión, agitación o dificultad para pensar. Es peligroso tratarestos tipos de problemas como problemas estrictamente psicológicos.
4) LOS CONSEJEROS NECESITAN TRABAJAR ENCOLABORACIÓN Y BUSCAR SUPERVISIÓN ENTRE SÍ
El trabajo de crisis se realiza mejor en un sitio donde sea posibleuna intensa interacción interdisciplinaria entre colegas. Semejante ambiente dala oportunidad para la supervisión mutua y consulta con médicos, enfermeras,psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales y otros. Es fácil para losconsejeros sentirse agobiados con la intensidad de la crisis y no poder pensarclaramente.
5) TRABAJAR CON PACIENTES EN CRISIS NO ES IGUALQUE VER A LOS PACIENTES EN UNA PRACTICA PRIVADA O EN UNA CLINICA.
En intervención en crisis “el consultorio” puede ser un cuarto grandecon muchas otras personas en él haciendo toda clase de cosas diferentes opodría no estar en absoluto en un edificio o casa. La confidencialidad nofunciona de igual manera debido a la situación de emergencia y por la necesidadde apoyo que se requiere de otros. Las horas de consultorio durante una crisisno tienen nada que ver con el reloj. El consejero trabaja con las personascuando éstas están en necesidad de ser atendidos. Las sesiones duran de acuerdoa las necesidades y a los recursos.
6) LOS CONSEJEROS QUE TRABAJAN EN UNAINTERVENCIÓN DE CRISIS DEBEN SER FLEXIBLES.
Ellos necesitan dejar atrás el modelo de la práctica privada e inclusoel modelo clínico. Necesitan ver la situación con claridad y tratar de ser tancreativos e innovadores como les sea posible. Necesitarán improvisar con suespacio, tiempo, materiales y recursos así como colaborar estrechamente conotros. Deberán evaluar su tarea yescoger metas en función de la situación. Necesitarán ser perdonados por otros y por ellos mismos siperdieran su calma. Y, si fuera posible, sería altamente deseable quepudieran mantener su sentido de humor.
Intervenciónen crisis
El encuadre en la intervención en crisis es diferente del de unencuadre clínico. El consejero puede estar en una escuela o en una iglesia, enun campo o bajo un árbol. Y así como los encuadres son diferentes en unaintervención en crisis y en una clínica, también son diferentes los problemascon los que el consejero de crisis debe tratar. Los problemas incluyen lossíntomas descritos en la sección anterior sobre el estrés agudo. Durante lacrisis, la meta del tratamiento no es el cambio profundo del paciente, o larevisión del origen infantil de los conflictos del paciente.
La meta de intervención en crisis es ayudar a que el paciente LIDIEcon su trauma.
La meta es ayudar al paciente a AJUSTARSE a su nueva situación.
La meta es DEVOLVER AL PACIENTE SU NIVEL ANTERIOR DE FUNCIONAMIENTO.
Estas metas se logran invitando al paciente a hablar sobre suexperiencia, para que pueda observar el evento desde cierta perspectiva,tomando cierta distancia; ayudarle para que logre ordenar y reconocer sussentimientos asociados, así como asistirle en la resolución de los problemasinicialmente prácticos e inmediatos.
Primer contacto
En el primer contacto será útil conseguir cierta información como elnombre de la persona, condición médica, sistema de apoyo social, etc., pero elpaciente en crisis no debe someterse auna evaluación prolongada. El consejero debe intentar que el paciente estéconfortable, clarificar la tarea e invitarlo a hablar. Un buen consejero de crisis es un buen oyente peroel consejero de crisis es a menudo más activo que un psicoterapeuta que ve asus pacientes con regularidad. El consejero de crisis clarifica, tranquiliza,educa, ofrece consejos sobre aspectos prácticos que atiendan a las necesidadesde los pacientes; busca consultar acerca de la medicación con médicos ypsiquiatras y refiere a los pacientes adonde fuese necesario. El consejero necesita estar muy atento a la condiciónmédica de los pacientes y realizar consultas médicas si la ansiedad, depresión, agitación o insomnioestán presentes en niveles que dañan severamente el funcionamiento del pacienteo hacen imposible la intervención de la crisis.
Metas a corto y a largo plazos
En medio de una crisis las personas pierden las perspectivas. Se veninundadas de pensamientos y sentimientos que les dificultan el establecimientode prioridades y, como resultado, tienden a preocuparse mucho por las cosas queno pueden resolver y a evitar o ignorar las preocupaciones más inmediatas delmomento que sí sería posible para ellos resolver. Por esta razón es a menudoútil ayudar al paciente a que organicesus pensamientos en dos grupos de metas – un grupo de metas a corto plazo y ungrupo de metas a largo plazo.
Las metas a corto plazo incluyen tranquilizar al paciente, intentar manejar su intenso miedo, hablaracerca de lo que le ha sucedido, conseguirle resguardo durante la noche, yasegurarse de que tiene algo que comer,etc.,
Las metas a largo plazo incluyen ayudarle al paciente en su búsquedade trabajo, de una terapia mas larga si es necesario, albergue permanente,etc., El consejero de crisis necesita ser muy activo y directivo ayudandoal paciente a definir estos dos tiposde meta y así asistiendo, de una manera muy práctica, a lograr las metas cortas y a planificar las metas a largo plazo.
Haciendo un plan
Las personas en crisis tienen dificultades para concentrarse, pensarclaramente, usar un juicio adecuado y jerarquizar prioridades. Es a menudo útil para el terapeuta tomar apuntesmientras habla con el paciente, lo que le permitirá guardar las huellas de todala información y, además, tener una lista de aspectos a recordar para sercubiertos durante la entrevista. Al final de la sesión es a menudo muyútil escribir un plan para que elpaciente pueda seguir y despedirlo con el plan en su mano. Es preferiblepreparar el plan con la colaboración del paciente, escribirlo en caligrafíalegible, numerar cada uno de los puntos y estructurarlo para que sea fácilleerlo. El plan puede contemplar aspectos tan simples y concretos como lossiguientes:
1) Si mesiento perturbado, hablaré con un consejero.
2) Llamaré a mi tío para ver si puede ayudarmedurante las próximas dos semanas.
3) Hablaré con mi doctor sobre reemplazar mimedicación usual para mi asma.
4) Anotaré mi nombre en la lista para alojarmeen determinado albergue.
5) Iré a la agencia para buscar trabajo
Contando la historia
Las personas desarrollan los síntomas de un Desorden de Estrés Agudo(Acute Stress Disorder) porque, como ya hemos dicho, han sido expuestos a unasituación traumática que sobrepasó su habilidad de manejarse en su modo usual.Por consiguiente, sus síntomas sirven para cubrir o esconder el agobio y lasexperiencias sin metabolizar. Cuando elpaciente cuenta la historia de su experiencia traumática puede llorar, reírse,gritar, susurrar, quedarse callado durante algún tiempo, evocar un recuerdo quetraiga a su mente otra pérdida anterior (aunque pudiera no estar aparentementerelacionada), o mostrarse preocupado con algún aspecto de su historia que pudiera parecer insignificante. Elterapeuta debe escuchar pacientemente y ayudar al paciente a retornar a suhistoria.
Temas comunes en historias de traumas
En el proceso de expresar las experiencias del trauma con palabrasencontramos varios cuadros que se repiten (esta lista no es exhaustiva):
1) Aquellos que son agobi
ados por la emoción ytienen dificultad para expresarse.
2) Aquellos que sin ninguna emoción en absolutocuentan una historia de horror.
3) Aquellos que se sienten culpables porsobrevivir al desastre mientras otros murieron o resultaron heridos.
4) Aquellos que sienten que ellos causaron lacalamidad de alguna manera o quedebieron haber hecho algo diferente para salvar a alguien.
1) Cuando las personas están agobiadas por susemociones, los consejeros deben ayudarles a tranquilizarse
conduciéndolos a un lugar callado, ofreciendo una taza de agua,permitiéndoles mostrar su emoción porun rato y luego ayudándolos a intentar hablar sobre lo que estánexperimentando. Sentarse con el paciente en silencio o permitirle su lamento esmuy útil durante algún tiempo pero posteriormente será importante ayudarles aintentar hablar sobre lo indecible.
2) Para pacientes que no sienten ninguna emoción, el consejero puedeseñalar los sentimientos usuales que la mayoría de las personas podría tener entales circunstancias y podría preguntarse con el paciente qué sentimientospodrían estar fuera de su vista. Pero también es importante recordar que si unapersona reacciona de esta manera, aislando por completo la emoción, esto le esútil para protegerse de una emoción agobiante. Por lo tanto, es importante queel consejero respete las defensas del paciente y le dé tiempo para permitir quelos sentimientos sobre la experiencia afloren. Consejeros de crisis hanreconocido durante muchos años la manera en que algunas víctimas de traumapueden parecer estar bien en los primeros días que siguen a la crisis pero sedesmoronan luego de una semana o dos, cuando ya se encuentran bajo condicionesseguras en otro contexto.
3) También es muy común encontrar quienes sesienten agobiados con sentimientos de culpa por haber sobrevivido a la
tragedia mientras otros perecieron. El consejero de crisis debesupervisar el riesgo suicida en estos pacientes y ayudarles en el duelo por suspérdidas invitándolos a hablar sobre las personas y cosas que han perdido.También es útil a veces preguntarle a la persona si su fallecido ser amadohabría deseado que el paciente sufra la culpa por sobrevivir o, si por elcontrario, hubiese deseado que él continúe viviendo de una mejor manera. Estotiende a cambiar el enfoque de la culpa por sobrevivir al luto.
4) para aquellos que sienten que pueden ser, de alguna manera, loscausantes del desastre o que hubiesen podido hacer algo para salvar a sufamilia, es importante ayudarles a reconocer el poder que el desastre naturaltiene en si mismo, a diferencia de el ínfimo poder que tiene el ser humano enesos casos. También a reconocer el miedo y la confusión propios de ese momento,y, nuevamente, al duelo por sus perdidas. Después de que la persona ha contadosu historia, es a menudo útil volver a relatarla una y otra vez. No es necesario sugerirles que lo hagan,pero es conveniente invitarles a que se sientan libres para contar su historiarepetidamente sin sentir que son personas aburridas por el hecho de serrepetitivos. El consejero puede esperar que cada vez que se repite la historia,aparezcan mas detalles que favorezcan alguna elaboración y faciliten ladescarga de los afectos.
Finalización
La intervención en crisis es, por su naturaleza, muy corta. Muchasintervenciones tienen lugar únicamente en UNA sesión. Es importante conducir lasesión como un tratamiento de una sola sesión. La intervención de crisis debeconcluir con un plan concreto a seguir para el paciente. El plan debeescribirse y dársele al paciente. Si el paciente es un niño, el plan debeentregarse al adulto a su cargo o debearchivarse como parte de su tratamiento para el cuidado continuo del niño.Asimismo es muy importante no olvidar referir al paciente, de ser necesario, acualquier otro especialista que pudiera requerir en diversos campos yfinalmente, paciente y terapeuta necesitarán despedirse. El terapeuta no debepreocuparse por ser demasiado neutral. No es problemático que en una situaciónde crisis el consejero exprese tristeza y rabia con relación a la tragedia delpaciente, ofrezca consejo y desee suerte a su paciente. Aunque el contactofísico es evitado en psicoterapia, los abrazos no son poco comunes en medio delos eventos catastróficos. Una caricia tranquilizante o un abrazo a vecespueden representar toda la diferencia. Mientras que los consejeros necesitan notemer tocar a un paciente, deben a la vez respetar las necesidades de éste yrecordar que el paciente en crisis amenudo se siente como un nervio expuesto y que el afecto físico a veces pudieraconfundirlo.
Niños
La mayoría de lo que se dijo anteriormente también se aplica a losniños. Sin embargo, la gran diferencia,es que cuando los niños cuentan su historia, ellos tenderán a hablar más en ellenguaje del juego y con las metáforas de su imaginación. Como tal, será útilencontrarse con niños que han sufrido experiencias traumáticas portando algunoslápices de colores, hojas de papel y juguetes o títeres. Con el papel y loslápices los niños pueden dibujar y pueden contar una historia que reflejará suspreocupaciones en metáfora. La invitación es para que e
llos dibujen lo queellos quieran y cuenten una historia sobre ello. Para ayudar al consejero aentender la metáfora es útil invitar al niño a hablar sobre el dibujo. Elconsejero no debe preguntar “¿Qué es esto?” sino “¿Qué puedes decirme sobreesto?” “¿Qué pasó antes de esta escena que nosotros vemos aquí en este dibujo?”“¿Qué va a pasar luego?”
Es a menudo útil anotar la historia mientras el niño se la dicta alconsejero. Después éste puede leerle la historia nuevamente al niño y lahistoria puede comenzar a elaborarse. De esta manera, el consejero y el niñotienen la oportunidad de entrar en un diálogo sobre “el monstruo” o “la guerra”o “el gran animal” o cualquier otra metáfora que pudiera emplearse para hablarde sus preocupaciones sobre la experiencia traumática. Dibujar un dibujo y contaruna historia también son una técnica útil cuando los niños experimentanimágenes recurrentes repentinas sobre el trauma o son despertados por pesadillas.
Cuando los niños pueden dibujar su sueño y contar una historia sobreéste, frecuentemente se les hace mas fácil tomar cierta distancia del eventotraumático y manejar mejor los recuerdos del trauma. Cuando se despiertan porla noche aterrados por una terrible pesadilla, no tiene sentido negar laexistencia del “monstruo” que ellos simplemente vieron! En cambio, es útilpedirles que muestren lo que ellos acaban de ver, describiéndolo, representándolo, dibujándolo o contando una historia sobre eso. A menudo no esnecesaria la interpretación del material. El consejero debe permitir al niñosimplemente expresarse y elaborar sus historias mientras permanece interesadoen el cuento y empatiza con el afecto expresado en él. Los juguetes y lostíteres proveen la misma oportunidad para expresar las preocupaciones másprofundas del niño en las metáforas del juego.
Conexiones, desconexiones y reconexiones
Todos sabemos acerca de nosotros mismos y acerca del placer de nuestromundo a través de las conexiones que tenemos con las personas, los lugares ylas cosas en nuestra vida. Cuando esas conexiones son cortadas debido adesastres naturales, el niño (o adulto) no sólo se siente asustado por elevento que acaba de sufrir sino, además, por la desconexión de todo lo que unavez fue su mundo. En tales circunstancias es importante intentar reconstruir sumundo echando mano de cualquier cosa que haya sobrevivido–incluso los objetos yrecuerdos. Al trabajar con niños, es a menudo útil invitarlos a dibujar undibujo y a contar su historia mientras el consejero toma dictado. Después elniño puede dibujar su casa antes y después del desastre, dibujar a las personasó cosas que perdió, realizar dibujos de cómo se sentía antes y de sussentimientos actuales.
Las historias previamente dictadas por ellos pueden leerse nuevamente,esta vez agregando detalles e historias adicionales y así sucesivamente. Estos dibujos e historias pueden finalmente juntarse y engraparseformando un LIBRO que, para el resto de sus vidas pudiera ser lo único quepermanezca de entre todo lo que perdieron, dándole así una cierta continuidad asu vida y un sentimiento de identidad.
Los niños necesitan sentirse en casa donde se encuentren. Si esposible, defina su espacio para dormir, ponga sus posesiones en una bolsa con su nombre, y ofrézcale algunaclase de estabilidad. Asegúreles que hará su mejor esfuerzo para ayudarlos perono ofrezca promesas que no puede cumplir. No diga mentiras piadosas. Ayúdelos aque se sientan en casa en sus resguardos temporales. Ellos disfrutarán a menudoteniendo algo como un juguete que puedan conservar y usar para mantener algunaestabilidad durante este tiempo de caos.
